Симптомы, причины и лечение кататонического ступора

Факторы риска

Многие делают серьезную ошибку, когда пытаются данное заболевание сравнить с другими психическими отклонениями. Это касается и шизофринии. Ступор необходимо отличать от других расстройств. Факторами риска появления кататонического приступа могут считаться следующие:

• возраст, когда пациент испытывает постоянное отягощение депрессией в хронической форме;
• эпилепсия, проявляющаяся в височном подвиде;
• тромбоцитопеническая пурпура;
• применение наркотиков, а также сильнейших лекарственных препаратов;
• черепно-мозговая травма;
• соматические и инфекционные заболевания.

Есть заболевания, которые способны провоцировать симптомы патологии, но не само заболевание:

• мании преследования и другие формы маний;
• депрессия в хронической форме;
• наркомания;
• шизофрения;
• истерика.

Симптоматика

Симптомы кататонии весьма разнообразны. Как правило, они проявляются в комплексе:

1. Ступор — это самый распространенный симптом кататонии, но он далеко не единственный. Пациент в таком состоянии практически полностью отключается из состояния, когда необходимо понимать, что происходит вокруг. При этом проявляется и полное обездвижение.
2. Каталепсия. Данный термин обозначает, что человек длительное время находился в одной позе, чаще всего это поза распятия.
3. Паталогическая гибкость. Пациент преднамеренно стремиться остаться в той позе, в которой он находится. Именно восковая гибкость дает возможность врачу заподозрить, что у больного проявляется состояние кататонии.
4. Негативизм характеризуется стремлением принять одну и ту же позу. Причем для окружающих она может показаться крайне неудобной.
5. Синдром послушания выражается полным подчинением окружающим, чтобы они не попросили сделать.
6. Амбитендентность характеризуется способностью выполнять все назначения врача, но только частично. Например, если врач попросит пациента помахать рукой, то тот может просто ее поднять.
7. Состояние, когда пациент во время сна может приподнять голову и застыть в таком состоянии на несколько часов.
8. Пациент может внезапно остановиться, а почему он это сделал сказать и сам не может.
9. Зеркальный приступ сопровождается внезапным порывом копировать действия всех окружающих.
10. Аверсия — это состояние, при котором больной в разговоре с оппонентом отворачивается от него на 180 градусов. Другими словами происходит блокировка визуального контакта.
11. Стереотипия. В этом случае пациент выполняет некоторые действия, которые не может объяснить, причем их смысл не могут объяснить и окружающие.
12. Внезапная возбудимость, которая характеризуется повышенной двигательной активностью.
13. Проявление проблем с речью.

Что касается общемедицинских симптомов, то они проявляются в высокой температуре, причем порой слишком высокой, помрачением сознания и даже спутанностью речи.

Диагностика

Для диагностики заболевания необходимо провести ряд исследований:

• полный анализ мочи и крови;
• исследование щитовидной железы и почек;
• анализ на исследования креатининфосфокиназы;
• анализ на выявления сифилиса и ВИЧ;
• спинномозговая функция;
• исследования по выявлению работы печени;
• МРТ, ЭКГ, КТ и ЭЭГ.
• тест, который способен выявить наличие в организме тяжелых металлов.
• посев бактериологический мочи и крови.

Лечение

Даже среди медиков существует мнение о том, что вывести человека из состояния кататонического ступора так, чтобы в дальнейшем он его не испытывал, невозможно. Логично будет решить, что основного лечения для полного устранения недуга нет.

Однако постоянно ученые проводят различные исследования и тесты, которые сегодня уже могут сказать об обратном. Если диагноз поставить вовремя и начать лечение незамедлительно, можно рассчитывать на ремиссию. Существует несколько препаратов, которые постоянно исследовались и применялись для пациентов с кататонией. В результате были выявлены неплохие результаты. В частности, среди таких лекарств:

• карбамазепин, являющийся своеобразным стабилизатором настроения;
• бензодиазепин;
• препараты из разряда антипсихотропных;
• антагонисты дофамина, которые помогают улучшить выработку и антагонисты NMDA;
• миорелаксанты.

Чтобы препарат действительно приносили пользу, многие специалисты настоятельно рекомендуют использовать и дополнительные методы лечения. В частности это применение электросудорожной терапии посредством электрошока.
Не всегда лечение может показать положительный результат. Порой могут возникнуть и побочные эффекты.

В частности:

• сильная агрессия, которая приводит к появлению травм с элементами суицида;
• полный отказ от приема пищи;
• развитие нейролептического злокачественного синдрома;
• развитие легочной эмболии.

Причины развития кататонического синдрома

Кататоническое состояние чаще всего встречается у пациентов в возрасте от 17 до 30 лет. После 50 лет кататонический синдром регистрируется в единичных случаях.

Основной причиной развития кататонии являются психические расстройства.

• аффективными расстройствами (мании, биполярное расстройство);
• шизофренией;
• психозами различного генеза (интоксикационные, абстинентные, инфекционные, соматические);
• ПТСР (посттравматическими стрессовыми расстройствами);
• послеродовым психозом;
• аутизмом и расстройствами аутистического спектра (согласно статистке кататонические состояния наблюдаются практически у 17% пациентов с аутистическими расстройствами);
• диссоциативными (конверсионными) нарушениями (истерия);
• умственной отсталостью.

Также кататонические состояния могут наблюдаться при неврологических расстройствах.

Впадать в кататонический ступор могут и пациенты с опухолью головного мозга, метастазами в мозг, инсультами, ЧМТ (черепно-мозговая травма) или постэнцефалитным синдромом.

Реже кататонические состояния наблюдаются у пациентов с:

• цереброваскулярными заболеваниями;
• тромбоцитопенической пурпурой;
• брюшным тифом;
• перенесенными ранее ревматическими атаками;
• вирусными инфекциями (включая ВИЧ-инфекцию);
• паранеопластическими синдромами;
• аутоиммунными патологиями (включая различные васкулиты).

Также к развитию кататонического ступора может привести тяжелое кислородное голодание мозга, тепловой удар, отравление солями тяжелых металлов, угарным газом.

Метаболические нарушения реже приводят к возникновению кататонического ступора, однако данное состояние все же может возникнуть на фоне тяжелой гипонатриемии, болезни Тея-Сакса, дефиците витамина В12, гиперкальциемии, гомоцистинурии.

В единичных случаях возможно развитие кататонического ступора на фоне гипотиреоза или гипертиреоза, гипо- и гиперадренализма, диабетического кетоацидоза, а также печеночных энцефалопатий.

Какие лекарства могут привести к развитию кататонического ступора

Кроме заболеваний к развитию кататонического ступора может привести употребление некоторых лекарственных средств.

Кататонический синдром может развиться на фоне приема:

• лекарственных средств из группы нейролептиков (развитие злокачественного нейролептического синдрома);
• антиконвульсантов;
• глюкокортикостероидов;
• таких препаратов как дисульфирамид, циклобензаприн, ципрофлоксацин.

Также возможно развития кататонического состояния на фоне резкой отмены клозапина, антиконвульсантов, препаратов бензодиазепина, а также дофаминергических лекарственных средств.

Методы терапии

Лечение кататонии осуществляется в психиатрическом стационаре. При наличии тяжелых соматических признаков основного заболевания, пациента переводят в отделение с соответствующим профилем. Определенная категория пациентов с данным заболеванием представляет серьезную опасность как для себя, так и для окружающих. В данной ситуации, осуществляется фиксация больного, после чего применяются сильнодействующие седативные средства или транквилизаторы. Больные кататонией нуждаются в постоянном медицинском наблюдении и качественном уходе. Немаловажную роль в данном вопросе имеет тщательное отслеживание работы внутренних органов и систем.

В том случае, когда приступы кататонии имеют долгую продолжительность, допускается использование специальных средств для предупреждения обезвоживания. Помимо этого, необходимо частое изменение положения пациента, для того, чтобы предупредить образование тромбов.

Тактика терапии выбирается на основе заболевания, ставшего причиной появления патологии. Медикаментозная терапия основывается на использовании бензодиазепинов и противосудорожных средств. Препараты с антипсихотическим воздействием применяются в редких случаях, так как существует опасность появления нейролептических патологий, имеющих злокачественный характер. Комплексное лечение, подразумевает применение золпидема и карбамазепина. Прогноз и сроки лечения зависят от основного недуга, адекватности лечения и своевременного начала терапевтического воздействия.

Что такое кататония?

Клиническим проявлением болезни являются двигательные нарушения – ступор, импульсивное поведение или возбуждение. Напряжения мышечного тонуса могут связываться с поражением головного мозга (вследствие инсульта, опухоли, синдрома Туретта, соматических заболеваний и состояний, приема некоторых лекарств, наркотиков и т.д.). Психоз возникает и как симптом различных психических расстройств. У некоторых пациентов невозможно выявить причины появления синдрома.

Кататония – болезнь, вызывающая споры специалистов со всего мира. Точная причина возникновения ее до сих пор не известна, и существуют лишь гипотезы. Так, появление синдрома обусловлено:

• недостатком в коре головного мозга гамма-аминомасляной кислоты;
• внезапной блокадой в мозге гормона дофамина;
• повышенной активностью серотонинергической и холинергической систем (после внезапного прекращения приема препарата клозапина);
• возникновением эволюционной реакции страха;
• двусторонним нарушением метаболизма в лобных долях и таламусе.

Кататонический синдром

Состояние кататонии включает двигательные нарушения, иногда сочетающиеся с бредом, галлюцинациями, помрачением сознания и прочими психопатологическими расстройствами. Диагноз болезни устанавливается с учетом данных анамнеза, клинических симптомов, неврологического осмотра и результатов исследований. Психиатр должен определить основную патологию, которая спровоцировала развитие синдрома. Данное состояние можно диагностировать, если на протяжении 2-х недель регулярно повторяется хотя бы один из ее признаков.

Кататонические симптомы

Кататонический синдром поражает людей любого возраста – детей и взрослых (преимущественно до 50 лет). В первом случае расстройство принимает форму регрессивного поведения и двигательных стереотипов: импульсивные или однообразные действия, ступор, мутизм и пр. У заболевших в возрасте от 16 до 30 лет кататонические проявления достигают наибольшей интенсивности. Признаки болезни у женщин 40-55 лет могут ошибочно быть приняты за истерию: экспрессивная мимика и речь, театральное поведение и др. В большинстве случаев симптоматика синдрома следующая:

• стереотипия – пациенты многократно воспроизводят позы, движения;
• эхосимптомы – повторения за другими фраз и слов;
• пассивный или активный негативизм – невыполнение просьб или выполнение обратных действий);
• ступор и каталепсия – замирание в неестественной позе.

На развитие болезни могут указывать такие признаки, как постоянное возбуждение, двойственность чувств по отношению к человеку или одному и тому же предмету, замкнутость, полное молчание (мутизм) или речевое недержание, мышечное противодействие, симптом «воздушной подушки» (человек лежит в неудобной позе с поднятой головой), широко раскрытые глаза, хватательный рефлекс.

Лечение болезни Кататонический синдром

Лечение проводят в психиатрическом стационаре; оно направлено на основное заболевание.

Бензодиазепины являются препаратами выбора при кататонии. Пациенты, которые не реагируют или недостаточно реагируют на бензодиазепины, нуждаются в электросудорожной терапии (ЭСТ).

В проспективном открытом исследовании (Ungvari et al, 1994a) 18 пациентов с кататонией проходили лечение либо лоразепамом перорально, либо диазепамом внутримышечно: у 16 наблюдалось существенное клиническое улучшение в течение 48 часов, причем у двоих наступила полная ремиссия после всего лишь одной дозы. Однако у девяти пациентов в последующем потребовалось проведение ЭСТ, чтобы достичь дальнейшего улучшения. Rosebush и коллеги (1990) сообщили еще о более выраженной и быстрой терапевтической реакции на лоразепам — у 12 из 15 пациентов с кататонией полностью исчезли симптомы в течение двух часов. Низкие дозы бензодиазепинов эффективны как при кататоническом ступоре, так и при кататоническом возбуждении (Ungvari et al, 1994b). Органическая кататония также хорошо поддается лечению бензодиазепинами (Rosebush et al, 1990, 1995).

Подобно бензодиазепинам, ЭСТ эффективна при кататонии, обусловленной либо функциональными психическими расстройствами (включая шизофрению), либо органическими причинами (Rohland et al, 1993); она эффективна даже при истерической кататонии (Dabholkar, 1988). Benegal и соавторы (1993) сообщили о хорошей терапевтической реакции на ЭСТ в своей выборке из 65 пациентов с кататонией, включавшей 30 индивидов с идиопатической кататонией, 19 с шизофренией и 16 с депрессией. Продолжительность заболевания была короче в группе пациентов с идиопатической кататонией. Кроме того, количество сеансов ЭСТ, необходимых для улучшения, не зависело от основного диагноза.

Неотложное применение ЭСТ является лечением выбора при злокачественной кататонии (Pommepuy & Januel, 2002). В методических рекомендациях по ЭСТ Королевского колледжа психиатров (Scott, 2005) уточняется, что при кататонии можно проводить ЭСТ в случае, если лечение лоразепамом оказалось неэффективным.

Обычно антипсихотические препараты не рекомендуются во время лечения кататонической стадии, даже если она обусловлена психотическим заболеванием, например шизофренией, поскольку существенно возрастает риск провоцирования злокачественного нейролептического синдрома. Однако они могут быть эффективными при терапевтически резистентной кататонии: Hesslinger и коллеги (2001) сообщили о пациенте с кататонией, резистентной к лечению бензодиазепинами, у которого наступило поразительное и стойкое улучшение после применения рисперидона. В обзоре литературы Van Den Eede и коллеги (2005) сделали заключение, что атипичные антипсихотические препараты могут оказаться полезными в лечении незлокачественной кататонии.

Kritzinger и Jordaan (2001) полагают, что карбамазепин эффективен в стадии как неотложного, так и поддерживающего лечения кататонии: в их выборке из девяти пациентов четыре полностью поддались лечению карбамазепином, один — частично, а у оставшихся четырех существенного улучшения не отмечалось.

Комбинация лития и антипсихотического препарата может быть вариантом лечения терапевтически резистентного кататонического ступора (Climo, 1985).

Mastain и коллеги (1995) сообщили, что золпидем был эффективным у пациента с кататонией, резистентной к бензодиазепинам и ЭСТ.

По данным описаний конкретных случаев, при кататонии эффективны амантадин (Northoff et al, 1999) и мемантин (Thomas et al, 2005). Они являются антагонистами рецептора N-метил-d-аспартата (NMDA). Глутамат действует на NMDA-рецептор, и, если этот рецептор блокирован, нейрохимическое равновесие смещается в сторону ГАМК. Таким образом, как про-ГАМК, так и антиглутаматные препараты, по-видимому, полезны при кататонии.

Кататония, несомненно, почти всегда требует стационарного лечения. Пациенту необходим интенсивный медсестринский уход и регулярный мониторинг основных показателей жизненно важных функций организма, в случае кататонического возбуждения может понадобиться перевод в отделение интенсивной психиатрической помощи. Соматическое состояние пациента, особенно при затяжной кататонии, может оправдывать внутривенное введение жидкости и парентеральное питание. Если поставлен диагноз злокачественного нейролептического синдрома, то предпочтительнее продолжить лечение в соматическом отделении. Методы лечения при злокачественном нейролептическом синдроме, в дополнение к бензодиазепинам и ЭСТ, включают миорелаксанты (например, дантролен натрия) и агонисты дофамина (например, бромкриптин).

Лечение кататонического ступора

Первоначальное лечение направлено на облегчение симптомов. Бензодиазепины являются первой линией лечения, и часто требуются высокие дозы. Тестовая доза внутримышечного лоразепама часто приводит к заметному улучшению в течение получаса. Во Франции золпидем также использовался в диагностике, и ответ может происходить в течение того же периода времени. В конечном счете, первопричину нужно лечить. Электроконвульсивная терапия (ЭСТ) является эффективным методом лечения кататонии, однако было отмечено, что необходимы дополнительные высококачественные рандомизированные контролируемые исследования для оценки эффективности, переносимости и протоколов ЭСТ при кататонии.

Антипсихотические средства следует применять с осторожностью, поскольку они могут усугублять кататонию и являются причиной нейролептического злокачественного синдрома, опасного состояния, которое может имитировать кататонию и требует немедленного прекращения приема антипсихотического средства. Считается, что чрезмерная активность глутамата связана с кататонией; когда варианты лечения первой линии терпят неудачу, используются антагонисты NMDA, такие как амантадин или мемантин

Амантадин может иметь повышенную толерантность при длительном применении и может вызвать психоз из-за его дополнительного воздействия на систему допамина. Мемантин имеет более целенаправленный фармакологический профиль для глутаматной системы, снижает частоту психозов и поэтому может быть предпочтительным для людей, которые не могут переносить амантадин. Топирамат является еще одним вариантом лечения резистентной кататонии; он производит свои терапевтические эффекты, вызывая антагонизм глутамата посредством модуляции рецепторов AMPA.Методы лечения включают фармакотерапию и электросудорожное лечение (ЭСТ). Оперативное лечение на ранних стадиях кататонических состояний имеет решающее значение для достижения длительного ослабления симптомов.Излечимые условия должны быть определены немедленно. В частности, необходимо диагностировать и лечить нейролептический злокачественный синдром (NMS), энцефалит, в том числе энцефалит с рецепторами против NMDA, эпилептический неконвульсивный статус и острый психоз.Несмотря на то, что БЗП являются чрезвычайно безопасными лекарственными средствами при использовании в краткосрочной перспективе, при лечении БЗП следует учитывать несколько вопросов. Они включают (1) риск гиповентиляции у пациентов с ожирением или пациентов с обструктивным апноэ во сне, (2) падение у пожилых пациентов или пациентов с проблемами равновесия после того, как они начинают двигаться после разрешения своей кататонии, и (3) потенциал, хотя и небольшой, для ранее неподвижных пациентов перейти в более возбужденную форму кататонии. Когда кататоническое состояние успешно лечится и пациенты становятся более активными, при необходимости могут проводиться физические и психиатрические обследования, а также дополнительные исследования. Оперативное лечение обычно устраняет необходимость таких вмешательств, как внутривенная гидратация и катетеризация, поскольку пациенты начинают есть и пить почти сразу.Психиатрические диагнозы в настоящее время классифицируются на синдромальной основе. Синдром кататонии, однако, остается в диагностической неопределенности, признанной преимущественно подтипом шизофрении. Тем не менее, кататония присутствует примерно у 10% пациентов с острой психиатрией, только у небольшого числа из которых есть шизофрения. Среди пациентов с сопутствующими аффективными расстройствами, которые составляют наибольшую подгруппу пациентов с кататонической болезнью, кататонические признаки обычно резко и полностью исчезают при терапии бензодиазепином.

Кататонические расстройства

Основное состояние кататонии – ступор, характеризующийся мышечной гипертонией и безмолвием. Различают три вида этого состояния: каталептический ступор, негативистический и с оцепенением. Больные могут сохранять определенное положение тела или выражение лица от пары часов до нескольких месяцев. Менее экстремальное кататоническое поведение – замедленная двигательная активность, при которой положение тела часто является необычным или неуместным. Обратная реакция при той же болезни – возбуждение и бесцельные движения, никак не связанные с окружающей обстановкой.

Кататоническое возбуждение

Если пациент подвижен, активен и совершает целенаправленные и нецеленаправленные действия, налицо кататоническое возбуждение, симптомы которого можно разделить на два вида. Патетической форме возбуждения свойственно постепенное развитие, и выражено оно не очень ярко: начинается со смены настроения, неуместного поведения, пафосной речи. Второй вид возбуждения – импульсивное, для которого характерно острое развитие симптоматики. Больной действует жестко, активно, упорно, на пике выраженности может нанести вред и себе, и окружающим; его поступки представляют угрозу.

Кататоническая шизофрения

Редкое, тяжелое и, как правило, неизлечимое психическое заболевание – кататоническая форма шизофрении. Оно встречается у незначительного процента (1-3) шизофреников. Синдром влияет на все функции организма, и наблюдаются тяжелые нарушения двигательной системы. Кататонические больные могут долгое время оставаться в одном положении, даже если это неудобно с точки зрения нормального человека (стояние на одной ноге или вытягивание руки вертикально вверх). Точные симптомы кататонической шизофрении – чередование ступора и возбуждения.

Кататонический шок

В первую очередь кататоническая шизофрения характеризуется нарушениями двигательной функции. Но при ней наблюдаются и другие симптомы: параноидный бред, галлюцинация и др. В более поздний период болезни развивается тяжелая социальная деградация. Кататонический бред, как правило, возникает при каталептическом ступоре, когда больной застывает на длительное время, не реагирует на громкое обращение к нему и становится доступным для общения в тишине.

Кататония без помутнения сознания носит название люцидной. Почти всегда она развивается при шизофрении. Онейроидная форма болезни несет с собой нарушение отражения реального мира, бессвязность мышления, дезориентировку, амнезию (полную или частичную). Некоторые врачи причисляют онейроидную кататонию к наиболее острой форме любого шизоаффективного приступа. Кататонический синдром данного типа возникает спонтанно.

Кататоническое состояние

Ойнероидный синдром характеризует помрачнение сознания больного с грезоподобными переживаниями, резкой сменой эмоций и ярко выраженной растерянностью. Кататонический сон наполнен развернутыми фантастическими и псевдогаллюцинаторными переживаниями. Они могут переплетаться с реальностью. Больной является участником выдуманной им ситуации, наблюдается дезориентация в пространстве в частности в собственном «я». Наблюдается быстрый переход возбуждения в ступор.

Кататоническая депрессия

Кататонический синдром развивается как самостоятельно, так и вместе с другими расстройствами настроения. Часто болезнь сопровождается депрессией, которая усугубляет признаки кататонии. Например, больной, находящийся в ступоре, может очень долго выходить из него, испытывая боль даже от перемещения пальца – как физическую, так и эмоциональную. Депрессивное состояние становится причиной полной недвижимости пациента.

Смертельная кататония

Существует атипичная форма шизофрении, которая характеризуется острым началом, бурным развитием, сильным кататоническим возбуждением, повышением температуры тела, подкожными кровоизлияниями и патологическими изменениями в кроветворной системе, развитием истощения и комы. Другое название данного заболевание – шизофрения гипертоксическая. Прогноз синдрома неблагоприятный, хотя летальная кататония поддается лечению.

Симптомы кататонической шизофрении

Характерное клиническое проявление патологии – двигательная дисфункция. При этом больной либо впадает в ступор или в состояние возбуждения. Ступор может в любое время перейти в возбуждение или наоборот.

• Ступор. Во время приступа человек на не определенное время застывает в одном, не всегда удобном положении. Время нахождения в ступоре затягивается от нескольких часов до нескольких суток. Когда больной не двигается много дней, на теле образуются пролежни. Кроме этого, наблюдается нарушение нервной проводимости тканей и кровообращения. В состоянии ступора сохранено сознание. Больные все видят и слышат, но не смогут принимать участие в происходящем. В ступоре больной может видеть галлюцинации, бредить.
• Возбуждение. Зачастую характеризуется неадекватным, агрессивным поведением человека. Во время такого состояния больной совершает импульсивные, разрушительные действия, не имеющие конкретных целей. При этом мужчина или женщина могут навредить не только окружающим, но и самому себе. Поэтому в состоянии возбуждения и неконтролируемой агрессии больных госпитализируют.

• Симптом воздушной подушки. Человек, лежа на ровной поверхности, держит голову приподнятой, будто под нее подложена подушка. Примечательно, что в таком положении он остается и во время сна.
• Симптом капюшона. Больной желает спрятать свою голову, накрывая ее покрывалом, одеждой либо другими предметами.
• Симптом хобота. Проявляются базовые рефлексы – хватательный, сосательный.
• Мутизм. Во время приступа больной сохраняет полное молчание, при этом речь окружающих он понимает.
• Негативизм. Человек категорически отказывается выполнить любые прозьбы.
• Эхолалия. Характеризуется копированием действий, мимики, слов окружающих.

При кататонической шизофрении могут одновременно проявляться несколько симптомов. Состояние больного угнетенное, во время приступа проявляется агрессивность, не восприятие окружающих. Также пациенты страдают от галлюцинаций и бреда.