Семь стадий процесса

Конспект лекций по ‘Основам психотерапии’

Основы психотерапии

Лекции.

(Прочитаны
на факультете психологии Санкт-Петербургского Государственного Университета
осенью 2002 года профессором Исуриной)

Основные понятия.

1.1. Определение.

Психотерапия – около
500 определений – система лечебных воздействий на психику и через психику на
организм человека.

Определения
медицинские – жестко привязывают психотерапию к медицине (лечение, здоровье).

Определения
психологические – основные понятия: межличностное взаимодействие, неадекватные 
эмоции, конфликты и т. д.

—
Психотерапия –

персонализированная
техника, которая представляет собой нечто среднее между познавательным
процессом, который в отличие от любого другого ставит человека лицом к лицу с
его внутренними конфликтами и противоречиями, и техникой планируемых изменений
отношений чувств и поведения человека.

—
Психотерапия –

целенаправленное
упорядочивание нарушенной деятельности организма психологическими средствами.

1.2. Психотерапевтическое
вмешательство (интервенция)-

— вид воздействия,
характеризуемое определенными целями и средствами.

Может обозначать как
общую стратегию поведения (психологическая интервенция), так и отдельные приемы
(разъяснения).

           Виды
вмешательств в медицине:

1.  
фармакологические

2.  
хирургические

3.  
физикальные (физиотерапия)

4.  
психотерапия
(психологические)

            Виды
вмешательства в психологии (области распространения экспансии в психологии):

1.  
педагого-психологическая

2.  
организационная психология

3.  
 клинико-психологическая

   Таким образом,
психотерапевтическое вмешательство фактически клинико-психологическое
вмешательство.

1.3.
Клинико-психологическое вмешательство.

Характеристики:

1.  
Выбор средств – методы –
те психологические средства, которые использует психолог или психотерапевт, 
реализуются в контексте взаимоотношений:

                           А)
беседа

                          
Б) тренинг

                          
В) межличностное взаимодействие

2.  
Функции:

А) профилактика                       А) и Г) психол. консультирование

Б) лечение

В) реабилитация                        Б) и В) психотерапия

Г) развитие

3.  
Целевая ориентация процесса на расширение
позитивных изменений (могут быть близкие цели и отдаленные).

4.  
Теоретическая
обоснованность.

Понятия о норме и
патологии в рамках каждой теории.

5.  
Эмпирическая проверка.

Исследование эффективности.
Исследования Граве показали высокую эффективность психоанализа и поведенческой
психотерапии.

Исследования
эффективности:

—
репрезентативная выборка

—
исследования до и после
терапии с участием конкретной группы (лечившиеся определенным методом и нелечившиеся
совсем)

—
катамнестическое
исследование (исследование после лечения: ближний катамнез – 6 месяцев; дальний
катамнез – 3-5, 10-20 лет)

—
независимый исследователь
эффективности

6. Профессиональные
действия                                      

Интервенции должны
осуществляться в профессиональных рамках и профессионалами.

Пункты 4,5,6 –
отличают клинико-психологические интервенции от средне психологических
воздействий.

1.4.
Психологическая коррекция.

Возникла в связи с необходимостью узаконить
занятия психотерапией не медиками, но по сути одно и то же. Были попытки
(Куликов) определить специфику термина – психокоррекция – это профилактика:

            —    
первичная профилактика – профилактика заболевания

—
вторичная профилактика –
профилактика рецидива болезни

—
третичная – профилактика
инвалюризации

1.5.
Психологическое консультирование.

Вид клинико-психологического вмешательства.

В общем виде –
профилактическая помощь человеку/группе людей в поиске путей решения трудной
ситуации.

   3 подхода:

1). Проблемно-ориентированное
консультирование – анализ сущности и внешних причин проблемы и поиски путей
разрешения ситуации.

2).
Личностно-ориентированное консультирование – анализ внутренних причин проблемы
и поиски путей предотвращения ситуаций в будущем.

18.5. Игровая психотерапия

Игровая психотерапия – вид коллективной психотерапии, при которой ситуация воздействия определена игровой деятельностью. Существенный психологический признак игры

– одновременное переживание условности и реальности ситуации. Человек в игре знает, что играет, и в то же время ведет и чувствует себя так же, как в ответственных условиях реальной жизни. Поэтому игра может служить задачам диагностики, обучения, тренировки, психокоррекции. Поскольку игра – это модель жизни, постольку этот метод можно отнести и к разряду

моделирования.

В исключительно популярном в последнее время в практической психологии методе – тренинге особенно явственно присутствуют элементы игровой психотерапии. Психологический тренинг в целом, безусловно, можно отнести к игровому моделированию, а многие его модификации – к игровой психотерапии. К. Левин, первым использовавший тренинговые группы (Т-группы), считал, что воздействия других людей на человека (упоминавшиеся «горизонтальные связи») – наиболее эффективный путь изменения его направленности и поведения. Следовательно, общение людей даже в искусственно созданных группах должно способствовать росту их коммуникативной компетентности, совершенствованию межличностного поведения, повышению эффективности управленческой деятельности и даже оптимизации мотивационной сферы и росту личности. Особую ценность тренингу и близким к нему формам общения в искусственных группах (например, в «группах встреч») придает возможность посмотреть на себя со стороны. Либо с помощью специальной аппаратуры (аудио, видео), либо через сообщения других участников сеанса. Таким путем можно проверить надежность работы механизма индивидуальной социальной рефлексии, т. е. выявить адекватность своего представления о собственном образе в глазах других.

В русле практики групп встреч (по английской терминологии «энкаунтер-группы») выработал свою знаменитую клиен-то-центрированную психотерапию К. Роджерс . Другой известный теоретик и практик групп встреч У. Шутц в качестве основных элементов этого вида терапии видел актуализацию самосознания и ориентацию на широко известный сейчас принцип «здесь и теперь» . Этот же принцип в качестве основополагающего принят и в разработанной немец-ко-американским психологом Ф. Перлзом гештальт-терапии . Специфика этого вида терапии заключается в том, что в группе на добровольных началах в роли пациента выступает только один человек, а остальные члены группы без комментариев наблюдают его взаимодействие с психотерапевтом. Через это наблюдение они начинают лучше понимать себя и свои проблемы.

Классикой игровой психотерапии является психодрама – вид игровой психотерапии, в которой пациенты попеременно выступают в качестве актеров и зрителей инсценировки, воспроизводящей (моделирующей) жизненные ситуации, имеющие личностный смысл для ее участников. Важны спонтанность, активность, импровизационность поведения. Цель психодрамы

18.3. Аутогенная тренировка

На эффекте самовнушения базируется аутогенная тренировка, предложенная в законченном виде как психотерапевтический метод немецким врачом Г. Шульцем в 1932 г. .

Методика предполагает две ступени: низшую и высшую. В терапевтической практике обычно ограничиваются первой ступенью. Здесь вначале путем самовнушения достигается расслабление тонуса скелетной мускулатуры, именуемое релаксацией. Затем проводятся самовнушения, направленные на регуляцию различных функций организма: вызываются ощущения тяжести – легкости, тепла – холода различных частей тела, что свидетельствует об управляемости вегетативных реакций; производится овладение регуляцией ритма дыхания и сердцебиения. В итоге расслабляется не только скелетная, но и мускулатура внутренних органов (как поперечнополосатая, так и гладкая), значительно уменьшается эмоциональная напряженность.

На высшей ступени, именуемой аутогенной медитацией (самосозерцанием), достигают яркой визуализации представлений, предельной концентрации внимания, контроля непроизвольной умственной деятельности. В конечном итоге субъект может добиться погружения в состояние «нирваны», близкое к высшей стадии гипноза (сомнамбулизма).

Аутогенная тренировка применяется не только в лечебных целях, но и в целях психогигиены и психопрофилактики здоровых людей. Основные эффекты, получаемые с помощью этого

психотерапевтического метода:

1)снижение эмоциональной напряженности, состояний тревожности и волнения;

2)регуляция функций сна;

3)кратковременный отдых;

4)активизация организма;

5)мобилизация психологических ресурсов (перцептивных,интеллектуальных, мнемических, внимания, воли); 6)коррекция и развитие психических функций.

Подробнее с методикой можно ознакомиться в работе Ю. И. Филимоненко .

Этап сбора информации

На этом этапе перед
психотерапевтом стоят три основные
задачи:

• установление
  доверительного контакта с клиентом;

• получение максимума
  информации о клиенте, проблеме, с которой
  он пришел на прием, и причинах ее
  возникновения;

• помощь клиенту в
  формулировке конструктивного запроса,
  с которым можно было бы начинать работу.

Каждая из этих
задач требует отдельной расшифровки.

О необходимости
установления доверительного контакта
с клиентом для эффективной
психотерапевтической работы знает
любой начинающий психотерапевт. Однако
что это, собственно говоря, значит и как
это делается? Какой контакт можно считать
доверительным, как психотерапевт может
поспособствовать созданию именно такой
– безопасной и принимающей — атмосферы
и по каким признакам психотерапевт
понимает, что такая атмосфера уже
возникла в ходе общения?

Нам кажется, что
доверительным контакт становится не
тогда, когда клиент начинает много и
подробно о себе рассказывать, а тогда,
когда его рассказ становится точно
соотнесенным
с вопросами терапевта – и в то же время
сообщаемая информация оказывается
глубже
этих вопросов, возникают новые варианты
осмысления событий своей жизни. Короче
говоря, когда клиент начинает не просто
говорить о себе, а говорить о себе в
настоящем диалоге с терапевтом. В таком
диалоге клиент обычно более или менее
длительно задумывается над заданными
вопросами и переструктурирует сообщаемую
информацию в соответствии с ними. С этой
точки зрения неостановимо длинный
рассказ о возможно большем количестве
событий своей жизни вряд ли может
считаться проявлением настоящего
доверия к терапевту – ведь в таких
случаях чаще всего человек говорит как
бы сам с собой. С другой стороны, и
предельно краткие ответы на вопросы
терапевта не свидетельствуют о наличии
контакта с ним.

Какими же средствами
терапевт может добиться такого контакта
с пришедшим к нему на прием клиентом?
Понятно, что большое значение имеет и
поза терапевта, и выражение его лица, и
даже сама обстановка кабинета, где
ведется прием. Знаете традиционные
советы начинающему психотерапевту –
открытая поза, благожелательный
пристальный взгляд, сочувственное
кивание с непременным рефреном «Да-да,
я вас понимаю»?.. Честно говоря, с нашей
точки зрения, все это на поверку
оказывается не слишком важным. Терапевт
вполне может позволить себе быть хмурым,
сидеть, положив ногу на ногу и не
демонстрировать клиенту собственные
ладони, если он умеет задавать точные
вопросы.
А точными вопросами можно считать те,
которые по-настоящему показывают
клиенту, что его поняли — и поняли глубже
и шире, чем он сам о себе рассказал. И
если терапевт умеет задавать именно
такие вопросы, то, возможно, не будет
слишком большой бедой, если иногда он
позволит себе перебить клиента, чтобы
задать какой-то уточняющий вопрос по
уже сказанному, пока клиент не двинулся
дальше. Подробно на теме точных вопросов
мы остановимся в главе, посвященной
тактике психотерапии.

Второй задачей
первого этапа, как вы помните, является
сбор максимального количества информации
о клиенте. Эта информация приходит к
терапевту сразу по нескольким каналам
– и непосредственно из произносимого
клиентом текста, и по его телесным
проявлением, о которых мы уже много
писали в главе, посвященной доступу к
телесной информации, и по структуре
речи клиента. Понятно, что существует
также и ряд обязательных вопросов – к
ним, например, относятся вопросы о
возрасте, семейном положении, профессии,
работе или учебе человека, о том, с кем
он живет в настоящий момент, об отношениях
в семье – как собственной, так и
родительской, — о наличии хронических
заболеваний, времени возникновения
предъявленной проблемы и т.д. Большое
количество информации можно получить
и из разного рода уточняющих вопросов,
позволяющих детализировать рассказ
клиента.

Третья задача —
помощь клиенту в формулировке действительно
конструктивного запроса. Вообще-то
критерии конструктивного запроса
достаточно подробно изложены в большом
количестве психологической литературы.
Тем не менее, хотелось бы остановиться
на этом подробнее.

18.2. Гипнотерапия

Гипнотерапия – это воздействие на сознание человека с помощью гипноза в терапевтических целях. Гипноз – это временное состояние сознания, характеризующееся сужением его объема и резкой фокусировкой на содержании внушения, осуществляемого гипнотизером. Связано с изменением функций самосознания, индивидуального самоконтроля.

Различают три стадии гипноза: легкая (сонливость), средняя (гипотаксия) и глубокая (сомнамбулизм). Для практики гипнотерапии интересна третья стадия, когда, по мнению Г. В. Гершуни, можно по желанию экспериментатора изменять функциональное состояние высших отделов центральной нервной системы, не нанося при этом никаких повреждений . «В настоящее время трудно представить себе что-нибудь иное, кроме сомнабуличес-кой стадии гипноза, что могло бы позволить, упростив человеческую мысль, разложить ее на составные элементы в форме управляемого и подчиняемого научно-исследовательским задачам сложнейшего явления природы» . Особенно велика роль гипноза как исследовательского метода в изучении бессознательного, сферы психической жизни, не контролируемой нашим сознанием.

Различают два вида гипнотизации – императивный, основанный на жестких директивных инструкциях гипнотизера и сильных невербальных стимулах, и кооперативный, предполагающий мягкие формы внушения с использованием слабых, «повторяющихся» стимулов и «уговаривающих» словесных выражений.

Существует много различных методик гипнотизации. Но любая из них использует какой-либо из трех основных процедурных принципов (или их комбинаций): фасцинации, фиксации или словесного погружения.

Способ фасцинации (англ. fascination – ‘очарование’) – пристальный взгляд в глаза гипнотизируемого. В основе способа лежит «секрет»: гипнотизер сам не глядит в глаза пациенту, а смотрит на его переносицу, создавая для себя тем самым более комфортные условия. В настоящее время способ употребляется не часто.

Фиксационный способ – усыпление с помощью воздействия на какой-либо анализатор (зрительный, слуховой, кожный). Так, гипнотизируемому можно предложить фиксировать свой взор на каком-либо блестящем предмете (методика Брэда), цветной электрической лампочке (В. Бехтерев) и т. п. При воздействии на слуховой анализатор используют различные монотонные звуки (стук метронома, тиканье часов). Часто применяют термические воздействия: пассы руками или несильными нагревательными приборами вдоль тела и лица испытуемого. Особенно эффективны ручные пассы на расстоянии 2-4 см над руками и лицом пациента. Как правило, в сеансе используют все виды воздействия в различных комбинациях.

Методика словесного погружения – внушение через словесные формулы. Обычно это описание ощущений, испытываемых засыпающим человеком. Говорить нужно не громко, размеренно и спокойно, но твердо и уверенно. Отдельные слова (типа «Спать!») выделяются интонацией и громкостью, им придается оттенок приказа (императива). Сеанс обычно продолжается 15– 20 мин., а их количество и частота в цикле помощи (или курса лечения) определяются строго индивидуально (от 1 до 20) с частотой обычно не больше 2–3 раз в неделю.

18.1. Общее представление о психотерапии

Традиционно психотерапию трактуют как лечение больного, осуществляемое в процессе его контактов с врачом. Так, в учебном пособии по медицинской психологии психотерапия определяется как «целенаправленное использование психических воздействий для лечения болезней» . Однако в последнее время сосуществует и иное толкование, приложимое к ситуациям, когда нуждающийся в психологической помощи человек рассматривается не как пациент, а как клиент, потребляющий данный вид психологических услуг. Клиент предстает не столько человеком, получившим ту или иную психологическую травму, требующей лечения и выработки специальных мер психологической защиты, сколько человеком, стремящимся к душевному равновесию, психологическому комфорту и совершенствованию. Главные показания для психотерапевтического вмешательства – нарушения социальных связей (производственных, дружеских, семейных) и трудности в общении и социальной адаптации, которые могут вылиться в неврозы. Такой подход снимает негатив, провоцируемый осознанием человеком своей ущербности как больного, повышает его самоуважение и благотворнее сказывается на психотерапевтическом эффекте. Этот вариант характерен для гуманистического направления в психологии. Таким образом, понятие психотерапия, изначально связанное с лечением психических и психосоматических заболеваний психологическими средствами, в последние годы распространяется вообще на любые случаи психического неблагополучия (внутренние конфликты, депрессии, тревоги, страхи, нарушение общения), в том числе в пределах медицинской нормы .

Условно психотерапия делится на клиническую и личностную. Первая направлена в основном на ликвидацию или смягчение симптомов болезни. Это преимущественно область медицины и медицинской психологии. Личностная психотерапия ориентирована на содействие пациенту (клиенту) в изменении его отношений к социальному окружению и собственной личности. Здесь заключены интересы и общей, и социальной психологии. Основной прием – анализ переживаний человека, позволяющий вскрыть причины конфликтных ситуаций, дискомфортных состояний, неуспешности деятельности, дефектов общения и т. п. Мюнение клиентом этих причин позволяет снять внутреннее напряжение, а часто и наметить пути выхода из психологических кризисов.

В медицинской практике различают общую и частную (специальную) психотерапию. Под общей понимается весь комплекс психических факторов воздействия на больного с любым заболеванием, который направлен на повышение его сил в борьбе с болезнью. В этом случае психотерапия является вспомогательным средством, создающим благоприятную атмосферу, на фоне которой проводятся все другие виды лечения (хирургические, физиотерапевтические, медикаментозные и т. д.).Частная или специальная психотерапия – это совокупность приемов психического воздействия, имеющих характер основных методов лечения.

Психотерапевтическое воздействие может осуществляться в трех формах: индивидуальной, групповой и коллективной. Такое размежевание способов психического воздействия на клиента (пациента), на наш взгляд, следует рассматривать именно как различные формы психотерапии, а не как ее отдельные методы. Дело в том, что практически любой конкретный психотерапевтический метод может применяться и в виде индивидуального, и в виде группового воздействия. Разведение методов по критерию числа испытуемых – это принцип общего характера, прилагаемый к любой совокупное-ти методов, о чем уже говорилось в разделе «Классификации методов». В данном случае речь идет о разведении конкретно-научных (специальных) методов. Кстати, проблематичность рассмотрения групповой психотерапии как отдельного метода ясно выражена В. Халсом (W. Hulse), цитируемым в : «Групповая психотерапия является не очень четко определяемым лечебным методом, включающим в себя многочисленные и разнообразные процедуры, имеющие между собой мало общего».