Организация психологического консультирования

Помощь «здесь-и-сейчас»

Пациентов клиники привело за помощью к врачам их актуальное состояние – физическое неблагополучие. В городскую клиническую больницу больные поступают следующими путями:

• по «скорой помощи» – при обострении хронического или впервые проявившегося заболевания;
• по направлению из поликлиники – на плановое обследование или лечение; при ухудшении состояния больного хроническим заболеванием; на обследование перед ВТЭК для подтверждения или первичного определения группы инвалидности.

С какими бы причинами (физиологическими, психологическими или социальными) ни было связано ухудшение их физического состояния, пациенты хотят избавления именно от физического страдания, и как можно скорее.

Это привело нас к необходимости научиться находить:

• актуальные (наиболее значимые сейчас) проблемы для данного пациента;
• психологические аспекты, на которые можно повлиять непосредственно (в клинике) и быстро;
• психотерапевтические и психологические подходы и методы для наиболее эффективной работы в условиях клиники и в ограниченный период времени.

Трудности краткосрочного психологического консультирования в различных контекстах и их преодоление

Практикуемая нами модель КПК, исходя из истории своего создания в клинических условиях, состоит из трех этапов, описанных выше: 1) вводный, ознакомительный; 2) основной, психокоррекционный; 3) заключительный. В случае единственной встречи она также подразделяется логически на эти составные части.

В условиях психологической консультации, куда могут обращаться люди с трудностями в различных жизненных ситуациях, гораздо сложнее оказалось, во-первых, выявлять возможности именно для краткосрочной работы. Автору пришлось создавать основные принципы реализации КПК для разных контекстов своей работы, учитывая и опыт других авторов (Нардонэ., Вацлавик, 2006; Доморацкий, 2008) . Были также выработаны специальные навыки и умения, а также интегрированы в практику соответствующие задачам КПК методы и техники различных психотерапевтических подходов.

Во-вторых, встал вопрос о критериях, определяющих эффективность КПК: что считать хорошей и достаточной работой психолога, когда, в отличие от клиники (там критерии – улучшение состояния здоровья и повышение социальной активности пациента), контекстуальной составляющей это не отражается в полной мере, т.к. психолог с окружающим миром клиента консультации обычно не контактирует. Критерием оценки работы психолога нами принята точка зрения клиента: он сам определяет результативность своей работы с психологом относительно тех задач, которые они ставят и решают в процессе КПК.

Для организации подобного взаимодействия понадобилось формирование специальной профессиональной «позиции краткосрочного консультанта». Для обучения такой позиции нами была разработана специальная программа переподготовки под курацией опытного краткосрочного консультанта.

Запросы на КПК иногда предъявляются прямо, а в большинстве случаев их приходится выявлять самому психологу, исходя из различных вариантов запроса клиента. Например, в таких, наиболее часто встречающихся, как:

• клиент сразу говорит о своей готовности на встречи с психологом только один или несколько (малое число) раз;
• клиент вообще не мотивирован на работу с психологом: его привели или прислали те, кто считает, что ему нужна помощь такого специалиста;
• клиент заявляет проблему, относящуюся к работе психолога лишь косвенно: его больше беспокоят, например, социальные, медицинские, юридические или др. вопросы;
• клиент заявляет о ситуации, которая для него трудна, но не может быть ликвидирована полностью: например, хроническое заболевание у него или у его близких, социальное неблагополучие семьи, смена или лишение работы и др.;
• клиент просит помощи для урегулирования отношений с другим человеком, который сам прийти к психологу не может или не хочет;
• клиент выступает как «полномочный представитель», например, семейной системы или группы коллег;
• клиентом является семья или группа лиц, связанных определенными отношениями, которые предъявляются как требующие изменения;
• клиентом является психолог: опытный коллега или студент, проходящий подготовку в области практической психологии.

Подготовка специалистов для краткосрочного психологического консультирования

Используя формат, разработанный в клинических условиях (за период с 1998 по 2007 гг. мной проведена работа более чем с 20.000 пациентами), автор параллельно проводила КПК в условиях психологических консультаций: вначале при Институте практической психологии и психоанализа (ИППиП), в данный момент в Центре открытия новых возможностей (ЦОНВ) «Потенциал».

Постепенно стало понятно, что осуществление КПК возможно при любом первичном запросе клиента. Его соответствующее переформулирование, постановка задачи для КПК и достижение максимально удовлетворяющего клиента результата требует наличия у психолога специальной профессиональной позиции, навыков и умений. Профессиональные позиции при проведении краткосрочного или долгосрочного процесса психотерапии и консультирования, как оказалось, сильно различаются. И это необходимо учитывать как при обучении практических психологов, так и самим профессионалам при осуществлении соответствующей помощи клиентам.

Конечно, каждый специалист постепенно, со все увеличивающимся опытом работы, развивает способность формировать различные профессиональные позиции. Однако можно, как говорится «не изобретать вновь и вновь тот же велосипед», а использовать то, что создано уже нашими предшественниками.

Для передачи своего опыта при переподготовке психологов для осуществления КПК автор разработала и проводит следующие форматы обучения:

• специальный курс «Практика психологического консультирования пациентов с соматическими заболевания в период их госпитализации», который входит в базовую программу обучения для получения второго высшего образования в ИППиП – с 1998 г. (Манухина., Хаит, 2001);
• тренинг «Краткосрочное психологическое консультирование в объеме 1-3 встреч» (20 ак.час.) – с 2001 г. в программе дополнительного образования ИППиП;
• тренинговая обучающая программа «Краткосрочное психологическое консультирование» (150-200 ак.час.) – с 2007 г. в ЦОНВ «Потенциал» (www.manuhina-nm.ru);
• наблюдение за работой терапевта – с 2007 г. в ЦОНВ «Потенциал» и в Институте групповой и семейной психотерапии и психологии (ИГиСП);
• супервизия самостоятельной работы студентов и коллег – с 2001 г.

Как показал опыт коллег, практикующих теперь КПК, наиболее продуктивным является сочетание переподготовки по авторской тренинговой программе, наблюдение за работой терапевта и супервизии самостоятельной работы слушателей в формате КПК (см. отзывы на http://manuhina-nm.livejournal.com). Прохождение практики в рамках базового обучения в ИППиП и/или участие в отдельном тренинге может рассматриваться как ознакомительный курс и вариант выбора формата процесса консультирования и психотерапии для будущей самостоятельной работы слушателя.

Наличие мотивации клиента на избавление именно от физического страдания

Главная тема, которую задают пациенты – жалобы на те физические страдания, которые привели их в клинику

Поэтому психолог, как и другие специалисты, вынужден уделять им внимание и время в своих беседах. Избавление от симптомов болезни предъявляется пациентами как главная задача, стоящая в данный момент

Однако для психолога это не может быть единственным терапевтическим фокусом, т.к. психолог не занимается лечением телесных недугов.

Известный науке, обозначаемый как «психосоматика», факт взаимосвязи психической и физической (соматической) сфер существования личности, позволяет обнаружить, что при уменьшении психических переживаний улучшается и физическое состояние, и наоборот, физически здоровый человек меньше страдает психологически.

Однако непосредственного воздействия на соматическую сферу психологическая работа не оказывает. Поэтому улучшение физического состояния в процессе психокоррекции можно рассматривать скорее как опосредованный или косвенный результат. Или, говоря бытовым языком, улучшение здоровья в процессе работы больного с психологом скорее ее положительное «побочное действие», чем основная цель. Ведь по большому счету, психолог работает скорее с отношениями, чем с конкретными объектами (личностью, телом, болезнью и др.). Это может быть, в том числе, и отношение к своему телу, к здоровью, болезни, конкретным симптомам, к себе лично и/или к своей социальной роли, к другим людям и социальным системам и т.д.

Поэтому перед психологом клиники встает задача сделать терапевтическим фокусом (объектом своей психокоррекционной работы) ту область системы взаимоотношений больного, воздействие на которую в наибольшей мере улучшит психологическое состояние больного таким образом, чтобы благоприятно изменилось и его физическое состояние.

Отсутствие мотивации на получение психологической помощи

Поступая в клинику, больные ищут помощи у медиков. О поиске помощи у психологов они даже не задумываются и о существовании в больнице таких специалистов часто вообще не подозревают. Когда же лечащий врач предлагает им консультацию психолога очень удивляются и даже пугаются, путая его с психиатром: «Зачем мне психолог? Я нормальный, я не псих!»

Работа психолога с немотивированными пациентами строится опираясь на главный принцип – это работа с человеком, а не с симптомами, болезнями и/или проблемами. Умение проявить в пациенте интерес к себе самому как человеку, личности позволяет внести в фокус работы с ним и его психологическое состояние, а также функционально-ролевую позицию в значимых социальных взаимоотношениях: в семье, на работе, в данный момент в клинике (с другими больными, с мед.персоналом). Тогда доступными для коррекции и проработки с психологом становятся те актуальные жизненные проблемы, которые, в частности, привели к ухудшению его здоровья.

Краткосрочность

Максимальный период нахождения большинства пациентов городской больницы ограничивается двумя-тремя, редко четырьмя неделями. К психологу, как и к другим консультантам, лечащий врач направляет больных не сразу при поступлении, а достаточно отсроченно – по мере обследования и выявления, по его мнению, необходимости в консультации конкретного специалиста, в том числе психолога.

Наличие у пациентов психологических проблем, во-первых, часто выявляется достаточно поздно, иногда лишь накануне выписки из больницы. Во-вторых, психологические и социальные проблемы пациентов оставляются вообще без внимания некоторыми врачами, как не относящиеся, по их мнению, к лечебному процессу.

В результате большинство пациентов клиники не попадают на прием к психологу, даже если он есть в штате. Те же, кому предлагается консультация психолога, встречаются с ними в середине или в конце периода своей госпитализации. Чаще это или единственная консультация, или от 2 до 5 встреч. Наиболее жизнеспособной показала себя в нашей практике модель работы в объеме 1-3 встреч психолога и пациента. В условиях клиники обычная периодичность встреч – один-три раза в неделю.

История возникновения метода

Эта модель краткосрочного психологического консультирования (КТК) изначально создавалась и апробировалась в условиях ограниченного времени, отпущенного для общения психолога с клиентом. Работая медицинским психологом в городской клинической больнице, мне удавалось встретиться с пациентами лишь несколько раз, т.к. период их госпитализации не превышает 2-4 недель.

При этом консультация психолога запрашивается обычно не в первый же день поступления пациента в больницу. Это и понятно: цель его госпитализации – решение проблем со здоровьем (соматических проблем). Сами пациенты предъявляют жалобы лишь на физические недомогания. Запрос к психологу у них часто самый общий и не конкретный, т.е. пациенты клиники по большей части не мотивированы на работу с психологом. Да и не знают они о существовании такого специалиста, т.к. в штате больницы психолог – редкость. Поэтому чаще вызов психолога осуществляет лечащий врач. В ходе обследования и лечения он выявляет у пациента, кроме соматических, психологические и социальные проблемы, для помощи в решении которых и вызывают психолога.

Имея исходную подготовку, ориентированную на длительную психотерапию клиентов: психоаналитическая и системная семейная терапия, я столкнулась с трудностью оказывать помощь в остром состоянии, работать с актуальной жизненной ситуацией. Выявление проблем, их диагностика давались легко и быстро, т.к. ведущие защиты (соматизация, отрицание и др.) ярко выражены, а вот работать с ними было некогда.

2-4 недели – это 1-10 встреч, причем психологическая коррекция – это в клинике дополнительная помощь на фоне медицинской. Нет времени и условий для глубоких конфиденциальных бесед, организующих необходимый регресс личности в возраст возникновения травмы или проблемы. Беседы происходят в коридорах или прямо в палатах лечебных отделений. Мимо ходят другие пациенты и мед. персонал. Часто бывает, что беседы прерываются: на обход лечащего врача или на обследования.

Таким образом, психодинамическую психотерапию, ориентированную на исследование причин проблем, провести невозможно. Системный семейный подход также трудно применить в его классическом варианте, т.к. он предполагает присутствие на приеме всех членов семьи, которые включены во взаимодействие вокруг симптома. В их число обязательно входят родители, дети и другие родственники, проживающие на одной территории с носителем симптома, а также те, кто сильно вовлечен в отношения с ним. В клинике же вызов родственников госпитализированного больного является редким случаем, и тревожным для них признаком: «Что-то у него плохо и настолько, что врачи не справляются».

Семья при госпитализации как бы «сдает на лечение» одного из своих членов, и остальные оказываются ни при чем относительно его болезни. Поэтому при вызове в больницу они ждут упреков в свой адрес и/или приговора от врачей: «Ничем нельзя помочь». Поэтому на работу с психологом семья больного оказывается не только не мотивирована, но часто настроена категорически против общения с таким специалистом.

Поэтому нам пришлось разрабатывать специальный подход, учитывая следующие необходимые аспекты:

• краткосрочность
• помощь должна иметь результат «здесь-и-сейчас» – уже в момент ее оказания, пока пациент находится в клинике
• наличие у клиента мотивации на избавление от физических страданий
• отсутствие мотивации клиента на получение психологической помощи
• особенность контекста психологической работы: в условиях клиники