Стресс. механизм, последствия и методы управления

Виды стресса

На сегодняшний день принято выделить определенные виды стресса. Подход к каждому виду стресса должен быть разным. Так, эмоциональный стресс напрямую связан с эмоциями, реакциями эмоционального характера. При внутриличносном стрессе раздражительность и неудовлетворенность проявляется вследствие внутренних переживаний и недовольства, к которым приводят нереализованные потребности человека. Следствием такого внутреннего конфликта является стресс.

Среди разных видов стресса выделяют также рабочий стресс, который проявляется из-за хронической усталости и частого проявления отрицательных эмоций на рабочем месте. Рабочий стресс может стать следствием несправедливой оценки работы и других производственных проблем.

Финансовый стресс проявляется тогда, когда расходы человека существенно превышают его доход. Стресс данного типа развивается, если неожиданно возникают непредвиденные и неожиданные траты, отсутствует финансовая возможность приобрести нужные вещи.

Общественный стресс возникает как следствие проблем политического либо экономического характера. Как правило, проявляется у группы людей. Экологический стресс – результат отрицательного влияния на организм экологических факторов.

В данном случае приведены виды стресса по одной из классификаций, однако существуют и другие.

Как справиться, лечение

В некоторых случаях требуется незамедлительная помощь, которую человек может оказать себе сам. Если появляются первые симптомы, следует быстро снять напряжение. Помогут в этом потягивания, массаж рук и висков. Можно напрягать и расслаблять поочередно все мышцы, начиная со ступней и продвигаясь к голове.

Лечение хронического стресса

Для профилактики и устранения стрессового напряжения следует больше двигаться. Лучшими помощниками считаются следующие виды спорта: быстрая ходьба и бег, аэробные упражнения, йога, плавание, теннис

Важное значение имеет правильное дыхание. В момент переживания дыхание становится поверхностным, следует в течение 2-3 минут делать глубокие долгие вдохи и медленные выдохи

Это позволит успокоиться.

Как справиться с хроническим стрессом? Эта проблема может быть решена с помощью лекарственных препаратов. В определённых ситуациях без медицинской помощи не обойтись. При этом стоит помнить, что назначать лекарства могут только врачи. Для устранения симптомов стресса используются следующие группы средств.

1. Тонизирующие и седативные препараты. Это антигистаминные, спазмолитические, антигипертензивные средства, регулирующие обмен веществ. Они успокаивают или стимулируют нервную систему человека, оказывая лёгкое седативное действие. Но это скорее побочный эффект лекарств этой группы.
2. Синтетические седативные средства. Среди многообразия этих лекарств выделяют гамма-оксибутират кальция, который блокирует переход стресса в более тяжёлые формы нервных расстройств. Он снижает вегетативные проявления напряжения.
3. Растительные препараты относят к народным средствам против стресса. Но они активно применяются и в традиционной медицине. На основе экстрактов и вытяжек из растений изготавливаются безрецептурные средства. Но следует понимать, что и натуральные средства вызывают побочные эффекты.
4. Гомеопатия, БАДы. Эти вещества отлично зарекомендовали себя у людей, которые легко внушаемы. И хотя их лечебный эффект не доказан клинически, эффект плацебо работает. БАДы и гомеопатические средства считаются безвредными.
5. Минеральные и эффективные витаминные комплексы. Их назначают в период повышенной умственной или физической деятельности, при нервных напряжениях для поддержания жизнедеятельности организма. В периоды стрессов остро ощущается их нехватка. Они снижают утомляемость, устраняют беспокойство.
6. Транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики назначаются врачом и отпускаются только по рецептам. Они имеют много побочных эффектов и серьёзные противопоказания.

Что такое стресс

Сейчас немного сухой теории. Термин «стресс» в 1946 году впервые использовал ученый Ганс Селье, получивший прозвище «Отец стресса». При этом, стресс, как специфическая реакция организма на изменения, был открыт Селье случайно. На тот период ученый занимался поиском новых гормонов и производил опыты путем скрещивания биоматериалов. Попытки открыть неизвестный науке гормон не увенчались успехом

Зато в процессе работы Селье обратил внимание на реакции подопытных крыс при введении в их организмы вытяжки из яичников коровы. Они говорили о присутствии у животных реакций, схожих с теми, которые испытывает человек при изменении внешней температуры, звуков, перепадов света, болевых ощущений и так далее

При этом, независимо от источника воздействия и его проявлений, в качестве реакции выступает сходный комплекс симптомов.

Результатом этого наблюдения стала гипотеза о существовании универсальной адаптационной реакции. Селье назвал ее «Общий адаптационный синдром». Позже термин упростился до привычного нам «стресса».

Когда человек испытывает стресс, в реакции задействуются все системы организма. На химическом уровне это выброс гормонов кортизола и адреналина. На психологическом – тревожные состояния, страх, потеря или усиление внимания. На физическом – онемение конечностей, скачки давления, учащенное сердцебиение и так далее.

Учащенное сердцебиение и усиление общей активности организма – заслуга адреналина. В свою очередь кортизол повышает уровень в крови глюкозы. Она воздействует на состояние мозга, иммунной системы и других органов. Подавление репродуктивной и пищеварительной функций – это тоже результат воздействия кортизола. В этот момент в участки мозга, отвечающие за настроение, страх и мотивацию, поступают соответствующие сигналы. Последующая адаптация организма под новые условия осуществляется именно за счет этих процессов.

Стресс является комплексной реакцией организма (психологической и физической) на воздействие эмоционально яркоокрашенных внешних факторов. При этом, он может быть вызван, как негативными триггерами, так и позитивными. Хорошая новость или большое везение тоже вызывают стресс. У человека, который испытывает неожиданную радость, учащается сердцебиение и происходит всплеск гормонов. Но мы поговорим о стрессе, который вызван негативными факторами, поскольку эта реакция является не такой уж однозначной в своих проявлениях и последствиях.      

Как снять хронический стресс

Сложным и длительным процессом может стать лечение хронического стресса. Работа по избавлению от проявлений рассматриваемого нарушения, прежде всего, направлена на изменение собственного сознания, поведенческого реагирования и образа жизни.

Перед началом коррекционного воздействия, дабы исключить серьезные нарушения, вызванные затяжным стрессом, вначале рекомендуется обследоваться.

Существует несколько методов, сосредоточенных на устранении симптоматики хронического стресса, которые лучше практиковать в комплексе, а именно: психотерапевтическая коррекция, аутотренинг, йога, арома- и фитотерапия, лечебная гимнастика, медикаментозное воздействие.

Помимо этого, существенную роль играет творчество, позволяющее отвлечься индивиду и мобилизовать ресурсы организма.

Устранить некоторые явления стресса хронического течения можно, не выходя из привычного места обиталища посредством народных методов.

Потрясающим эффектом, позволяющим снять излишнее напряжение и успокоить расшалившиеся «нервишки», обладают горячие ножные ванночки непосредственно перед сном. Они устраняют усталость, способствуют скорейшему засыпанию и глубокому крепкому сну. Ванны для всего тела с добавлением лавандового масла, настоев пихты либо сосны, цветков календулы, душицы, листиков мяты также прекрасно расслабляют, улучшают сон, устраняют психоэмоциональное перенапряжение.

Если существуют проблемы с засыпанием, рекомендуется непосредственно перед переходом в Морфееву вотчину подышать настойкой валерианы либо смазать височную область лавандовым маслом.

Применение компонентов растительного происхождения считается надежным способом самостоятельного избавления от перенапряжения

Однако выбирать травы, ароматические масла следует осторожно, дабы не спровоцировать аллергическую реакцию. Утренний чай с добавлением ромашки, мелиссы и мяты способствует более спокойному реагированию на внешние раздражители в дневное время

Душица поможет ликвидировать бессонницу, а зверобой – снимет депрессивный настрой.

При длительном глубоком стрессе без профессионального психокоррекционного воздействия не обойтись. Психотерапевтическая работа включает такие направления: поиск факторов, породивших рассматриваемое состояние, разбор этих факторов, диагностику типа реагирования на внешний раздражитель, выработка стрессоустойчивости.

Лечение хронического стресса предполагает использование следующих методик: гештальт-терапии, гипнотехник, когнитивно-поведенческой психотерапии.

Последствия рассматриваемого состояния устраняют при помощи фармакопейных средств. Здесь рекомендуется применять успокоительные средства, витаминные комплексы и минеральные вещества. Из успокоительных средств лучше отдавать предпочтение препаратам растительного происхождения. Применять их следует при увеличении сердечных сокращений, возникновении тревожности, панических атак, страха

Применение препаратов, избавляющих от бессонницы, требует также осторожности, поскольку отдельные средства порождают привыкание

Индивиду, который правильно относится к окружающей реальности и ведет здоровое существование, не грозит продолжительный стресс.

Избежать психоэмоционального перенапряжения помогут нижеприведенные рекомендации:

– соблюдение распорядка (просыпаться и отходить во владения Морфея, принимать пищу следует в одно время ежедневно);

– в обыденной жизни обязательно должна присутствовать физическая активность (ежедневные нагрузки умеренного характера мобилизуют ресурсы всего организма, предупреждают развитие застойных процессов);

– питание должно быть сбалансированным, обогащенным витаминами, рекомендуется воздержаться от потребления спиртосодержащих веществ;

– рекомендуется посвящать время творчеству;

– обязательно следует общаться с родней, друзьями.

Частые болезни

Если вы чувствуете, что постоянно боретесь с насморком, в этом может быть виноват стресс. Это состояние может сказываться на вашей иммунной системе и может вызвать повышенную восприимчивость к инфекциям.

В одном из исследований 61 пожилому человеку была введена вакцина против гриппа. Было обнаружено, что у пациентов с хроническим стрессом был ослабленный иммунный ответ на вакцину, что указывает на возможную связь этого состояния со снижением иммунитета.

В другом исследовании 235 взрослых были отнесены к группам высокого или низкого стресса. За шестимесячный период у пациентов с высоким уровнем стресса наблюдалось на 70% больше респираторных инфекций, и они на 61% дольше испытывали симптомы, по сравнению с группой с низким уровнем стресса.

Аналогичным образом, один анализ, посвященный 27 исследованиям, показал, что стресс связан с повышенной восприимчивостью к развитию инфекции верхних дыхательных путей. Для понимания сложной связи между стрессом и иммунитетом необходимы дополнительные исследования с участием людей.

Ослабленная иммунная система также может быть результатом плохого рациона питания, отсутствием физических нагрузок и некоторых иммунодефицитных заболеваний, таких как лейкемия и множественная миелома.

Нужно ли бороться со стрессом

Если принять во внимание, что стресс – это лишь ответ организма на внешние факторы, своеобразная защитная реакция, то становится понятно, что бороться с этим явлением бессмысленно. Избежать его тоже вряд ли получится (неприятности, так или иначе, возникают на нашем жизненном пути)

Так что же делать? Учиться правильно реагировать на стрессовые ситуации.

Во-первых, чтобы любая малейшая неприятность не выбивала тебя из колеи, твой организм должен быть готов к стрессу

В народе говорят: «Силен не тот, кто первым бьет, а тот, кто может выстоять!» Поэтому уделяй внимание своему здоровью, занимайся профилактикой, проводи закаливающие процедуры и держи свое тело в тонусе

Во-вторых, научись адекватно воспринимать свои проблемы. Любая неприятность, кажущаяся на первый взгляд значительной, по прошествии времени утрачивает свою актуальность. Не нужно переживать о том, что уже произошло, и уж тем более волноваться заранее о том, что может произойти в будущем.

В-третьих, научись снимать нервное напряжение. Тебе в помощь: смех, секс, релаксация, физическая активность. Кстати, попробуй уделить занятиям спортом всего полчаса свободного времени 2–3 раза в неделю. Как показывает практика, уже через месяц ощущение беспокойства уйдет, а ему на смену придут бодрость и хорошее настроение.

Методы борьбы со стрессом

Выделяют 4 основные стратегии борьбы со стрессом.

Повышение информированности

В сложной ситуации важно снизить уровень неопределенности, для этого важно владеть достоверной информацией. Предварительное «проживание» ситуации устранит эффект внезапности позволит действовать эффективнее

Например, перед поездкой в незнакомый город подумайте, чем вы займетесь, что хотите посетить. Узнайте адреса отелей, достопримечательностей, ресторанов, ознакомьтесь с отзывами о них. Это поможет меньше переживать перед путешествием.

Всесторонний анализ ситуации, рационализация. Оцените свои силы и ресурсы. Учитывайте сложности, с которыми придется столкнуться. По возможности подготовьтесь к ним

Перенесите внимание с результата на действие. Например, снизить страх перед собеседованием поможет анализ сбор информации о компании, подготовка к вопросам, которые задают чаще всего

Снижение значимости стрессовой ситуации. Эмоции мешают рассмотреть суть и найти очевидное решение. Представьте, как видится эта ситуация посторонним людям, для которых это событие привычно и не имеет значения. Попробуйте думать об этом событии без эмоций, сознательно снижая его значимость. Представьте, как вы будете вспоминать о стрессовой ситуации через месяц или год.

Усиление возможных отрицательных последствий. Представьте наихудший вариант развития событий. Как правило, люди гонят от себя эту мысль, что делает ее навязчивой, и она возвращается снова и снова. Осознайте, что вероятность катастрофы крайне мала, но даже, если она случится, выход из положения найдется.

Установка на лучшее. Постоянно напоминайте себе, что все будет хорошо. Проблемы и переживания не могут продолжаться вечно. Необходимо собраться с силами и сделать все возможное, чтобы приблизить удачную развязку.

Необходимо предостеречь, что во время длительного стресса возрастает соблазн решения проблем нерациональным способом при помощи оккультных практик, религиозных сект, знахарей и т.д. Такой подход может привести к новым, более сложным проблемам. Поэтому, если не удается самостоятельно найти выход и ситуации, то желательно обратиться к квалифицированному специалисту, психологу, юристу.

Признаки хронического стресса

Хроническая усталость стресс это

Стресс хронический симптомы имеет различные, их можно условно разделить на психологические и физиологические. Типичные признаки его негативного воздействия следующие:

• неуверенность в себе и в окружающих, нервные расстройства, панические атаки;
• повышенная эмоциональность, обидчивость, ранимость, раздражительность;
• расстройства сна;
• слабость, быстрая утомляемость, длительные периоды отдыха не приносят результат;
• любимые дела и приятные события не вызывают положительных эмоций;
• снижение сексуальной активности, проблемы в личной жизни;
• появление признаков старения организма: увеличение количества седых волос, выпадение, снижение эластичности кожи;
• признаки вегетативного расстройства – потливость, повышение температуры, дрожь;
• частые простудные заболевания;
• болевые ощущения в области грудной клетки, нарушения сердцебиения и давления;
• головокружения, потеря сознания, неспособность концентрироваться, снижение внимания и памяти;
• светобоязнь или боязнь темноты, раздражительность от резких звуков;
• неусидчивость, стремление что-то постоянно делать;
• расстройства ЖКТ, отсутствие или повышенный аппетит, нарушения работы кишечника;
• появление сильной тяги к спиртным напиткам, курению или приему наркотиков;
• психологическая нестабильность, постоянные мысли о травмирующих ситуациях и событиях.

Состояние хронического стресса характеризуется и иными признаками, удар приходится на слабое место в организме, на орган или систему, которые менее всего защищены перед повышенными нагрузками

При этом очень важно решить вопрос, как избавиться от хронического стресса, и как этот уровень стресса снизить. Если этого не сделать, последствия могут быть непредсказуемыми, вплоть до развития серьёзных заболеваний

Стресс и повышение глюкозы

При любых отклонениях от норм у пациента происходит активация защитных сил организма, чтобы пережить изменения. Необходимо помнить, что в любой стрессовой ситуации наблюдается снижение функции иммунной системы. Пациент становится уязвимым для любых инфекционных заболеваний, бактерий и вирусов.

Также во время стресса у пациента наблюдается нарушение метаболизма. В такой ситуации активируется симпатическая нервная система, и происходит снижение выработки инсулина. При этом запасы гликогена в организме быстро становятся свободным сахаром. Результат данного процесса – стабильно повышенные показатели глюкозы на фоне постоянной инсулиновой недостаточности.

Стрессовые ситуации «заставляют» клетки организма постоянно находиться в напряжении, поэтому вся энергия поступает сразу в сосуды и кровяной поток. При этом у пациента наблюдается пониженная чувствительность к собственному инсулину в организме. Если стресс будет диагностироваться на протяжении длительного времени, то это приведет в стойкой гипергликемии. Данное состояние характеризуется значительным повышением кортизола, который необходим организму для нормального функционирования, работоспособности. При избыточном его количестве могут наблюдаться негативные последствия и осложнения общего состояния. Также данный гормон при стрессах провоцирует переедание и тягу к сладкому, жирному.

В такой ситуации могут начаться такие отклонения, как:

1. Нарушенная работоспособность сердечно-сосудистой системы.
2. Нарушенная работоспособность почек и органов зрения.
3. Активизация разнообразных заболеваний нижних конечностей.
4. Повышенный риск возникновения инсульта.

У пациентов с сахарным диабетом также отмечается частичная или полная потеря памяти в результате стрессовых ситуаций. Поэтому таким больным рекомендуется научиться справлять с депрессиями и стрессами, вести здоровый образ жизни и принимать витаминные комплексы, которые содержат цинк.

Влияние стресса на уровень сахара в крови значительно, и это стоит обязательно учитывать. Если игнорировать постоянные стрессы, переживания и депрессии, то это может привести к негативным последствиям и значительному ухудшению самочувствия, которое потом будет тяжело стабилизировать.

Последующее изучение видов и стадий стресса

Стресс определяется по-разному в зависимости от теоретического контекста. Определение этого процесса развивалось в соответствии с исследованиями и разработкой теории.

· Cannon в 1929 году был одним из первых ученых, описывающих процесс в физиологическом контексте, отметив, что стресс является неспецифической реакцией на раздражители в попытке восстановить гомеостаз.

· Другие теоретики поставили под сомнение идею о том, что стресс был только системой стимула-ответа, основанной на физиологии, и продолжили определять его как процесс, который требует оценки стрессора и ресурсов, доступных для удовлетворения требований стрессора (Lazarus 1966).

· Введение этого определения расширило изучение явления таким образом, чтобы признавать психологический и социальный контексты в дополнение к физиологическому. Например, McGrath в 1970 году обобщает наблюдения таким образом, чтобы определить стресс в контексте дисбаланса. Он переживается в результате дисбаланса между требованиями, предъявляемыми окружающей средой, и степенью, в которой человек способен удовлетворить эти требования.

· В других работах Kaplan в 1983 году, более подробно рассматривается психологический контекст для определения стресса с точки зрения психологических и поведенческих последствий, которые возникают в результате неспособности дистанцироваться от нежелательных обстоятельств.

· Elliot и Eisdorfer в 1982 классифицируют типы стрессоров по времени, в течение которого они испытываются. Здесь определение «стимул — ответ» одобрено, но изменено до такой степени, что стрессор является острым или хроническим и прерывистым или последовательным.

· Мейсон в 1975 предполагает, что один термин является слишком расплывчатым, и доказывает, что существуют различия, основанные на внешних проблемах (например, стрессоры), психофизиологических реакциях (то есть напряжении) и взаимодействии стимулов, ответов и оценочных процессов.

· Чтобы суммировать различные определения и степень, в которой эти определения укоренены в экспериментах и теориях, Fink в 2016 представляет хороший обзор различных определений и того, как он связан с психологическим опытом, таким как страх и беспокойство.

Виды стресса

В некоторых случаях определение «стресс» употребляют для обозначения самого раздражителя. Например, физического – это сильный холод или невыносимая жара, понижение или повышение атмосферного давления.

Под химическим стрессом понимают воздействие всяческих токсичных веществ.

Психическими стрессами могут быть как сильные отрицательные, так и положительные эмоции.

Травмы, вирусные заболевания, мышечные перегрузки – это биологические стрессы.

В зависимости от результата в психологии различают следующие виды стресса:

Эустрессы («полезные» стрессы). Для успешного существования каждому из нас необходима некоторая доза стресса. Именно она является движущей силой нашего развития. Это состояние можно назвать «реакцией пробуждения». Оно сродни пробуждению ото сна. Чтобы утром пойти на работу необходимо встать с кровати и проснуться. Для достижения рабочей активности нужен толчок, небольшая порция адреналина. Эту роль и выполняют эустрессы.

Дистрессы (вредные стрессы), возникающие при критическом напряжении. Именно это состояние и отвечает всем представлениям о стрессе.

Психосоматическая модель стадий стресса

Идея создания и понимания модели болезни, связанной со стрессом, заключается в том, что, зная шаги, которые ведут к болезни, мы можем вмешаться в любую из стадий, чтобы разорвать цикл. Модель работает как теория фаз — вы должны перейти от одной фазы к следующей в правильном порядке, чтобы модель работала.

Стадии в модели:

1. Сенсорный стимул — также упоминается как СТРЕССОР, который может быть любым умственным или физическим требованием, предъявляемым к телу разумом. Это что угодно — от громкого шума до экзамена или рабочей нагрузки, до физической активности или от родственников, приезжающих в город. Например, если вы застряли в пробке, что такое стресс и что такое стрессор? Стрессор = пробка, стресс = психическая и физическая реакция на стрессор.

2. Восприятие — активный процесс введения внешнего раздражителя в ЦНС (особенно в мозг) для интерпретации. Стрессор является внешним событием, но для того, чтобы он воздействовал на человека, он должен проникнуть в систему разум-тело. Это происходит через восприятие.

3. Когнитивная оценка — процесс анализа и обработки информации, а также ее классификация и организация. На уровне когнитивной оценки мы наносим ярлыки на вещи — хорошие, плохие, опасные, приятные и т. д. Таким образом, для большинства ситуаций именно «этикетка», которую мы даем информации, определяет, будет ли она считаться стрессовой и вызывать физиологический ответ. Кроме того, на оценку влияют личная история и убеждения. Именно эти процессы маркировки являются ключевым компонентом. Мы все делаем личную оценку ситуации, и именно эти метки определяют уровень стресса и ответ на него.

4. Эмоциональное возбуждение — если мы классифицируем / обозначаем что-то как стрессовое, оно вызывает телесный / физиологический ответ. Помните, что всякий раз, когда возникает субъективное переживание эмоций, за ним следуют перемены в вегетативной физиологии. Итак, на данном этапе мы просто испытываем эмоцию, ничего больше. на этом этапе, только производство (или начало) эмоции. Поэтому любая эмоция, будь то радость, страх, волнение, гнев вызовет стрессовый ответ в организме. На физиологическом уровне мы не можем различать положительные и отрицательные эмоции.

5. Связь между разумом и телом — здесь эмоциональное возбуждение превращается в физическое преобразования, чтобы вы могли адаптироваться к ситуации и реагировать соответствующим образом. Теперь эмоциональное возбуждение начинает превращаться в тот телесный отклик или метаморфозы, к котором мы обратились. Это изменение произойдет на двух уровнях: а) Нервная система — симпатическая и парасимпатическая системы. Краткосрочные перемены происходят и работают на электрическом уровне. Например: вы боитесь, и ваш телесный ответ — дрожать. б) Эндокринная система — производит медленные, более длительные реакции с использованием химических веществ, гормонов и желез. Эмоциональное возбуждение стимулирует гипоталамус, который посылает сообщения через симпатическую нервную систему в соответствующий орган. Кроме того, гипофиз стимулируется и приводит к выработке гормонов.

6. Возбуждение. Как только связь между разумом и телом установлена и происходят телесные изменения, они называются физическим возбуждением.

7. Телесные эффекты — теперь, когда внутренние органы испытывают телесное возбуждение, появляется учащенное сердцебиение, повышение артериального давления, расширение зрачков и т. д.

8. Болезнь — если эффекты продолжаются в течение длительного периода времени (это варьируется), дисбаланс функционирования приводит к болезни. Один или несколько органов истощаются и работают неэффективно или вообще не функционируют.

В этот момент мы бы сказали, что у человека психосоматическое заболевание. Но мы даем им конкретное название: психогенная болезнь — физическое заболевание, основной причиной которого является метаморфоза психического состояния.

Стресс, приносящий пользу

Как показывают исследования, иногда напряжённое состояние может благоприятно сказываться на здоровье.

Непродолжительные переживания, к примеру, сдача экзамена, могут укрепить иммунную систему человека. Но длительные стрессы, такие как инвалидность, напротив, по словам авторов исследования, могут сделать вас более подверженным инфекциям. Доктор Сюзан Сегерстром и доктор Грегори Миллер сообщают о своих открытиях научно-популярному журналу Psycological Bulletin.

Учёным давно известно, что стресс негативно сказывается на организме человека. Теперь пара из Америки и Канады из университетов Кентуки и Бритиш Коламбиа утверждает, что психологический стресс может быть полезен. Они изучили около 300 научных документов по этому вопросу, включающих случаи 19 000 пациентов.